Ime i prezime preminule osobe:
JMBG:
Mesto i opština rođenja preminule osobe:
Datum rođenja preminule osobe:
Ime oca:
Datum smrti:
Mesto smrti:
Svrha izdavanja dokumenta:
Ime naručioca:
Prezime naručioca:
E-mail:
Kontakt telefon:
Opština prebivališta:
Ulica:
Kućni broj:
Sprat ili broj stana: Želite li da budete kontaktirani pre isporuke radi dogovora mesta i vremena isporuke? Da, kontaktirajte me.Ne, hvala.